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お申込団体・お申込者様について
お申込団体について
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病院名又は法人名
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病院名又は法人名(フリガナ)
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都道府県
市/区/郡
以降の住所
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事業所 最寄り駅
最寄駅から徒歩○○分等
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駅
徒歩
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分
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電話（携帯可）
半角数字
例）0312341234
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FAX
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例）0312341234
任意
院長名
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診療科目
複数選択可能
内科
外科
婦人科
小児科
人間ドック
その他
※ チェックボックスに無い診療科は、その他欄に「診療科１,診療科２,診療科３」のようにカンマで区切って記入してください。
任意
従業員数
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約
名
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給料支払
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毎月
日締
月末締
当月
翌月
日払
任意
その他伝達事項
※ その他、なにか伝達事項がございましたら、ご記入ください。
お申込者様について
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申込者 役職（所属)
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申込者名
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申込者(フリガナ)
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申込者メールアドレス
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申込者電話（携帯可）
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例）0312341234
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申込者FAX
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例）0312341234
請求先（申込者と異なる場合は必ずご記入ください）
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病院名又は法人名
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病院名又は法人名(フリガナ)
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請求書送付先 郵便番号
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請求書送付先 住所
都道府県
市/区/郡
以降の住所
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請求書送付先 電話
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例）0312341234
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請求書送付先 FAX
半角数字
例）0312341234
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ご担当者様 役職（所属)
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ご担当者名
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ご担当者名(フリガナ)
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ご担当者様メールアドレス
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